Cedula

Nombre

Cargo

Jefe Inmediato

1. ¿Cuántas horas durmió antes de iniciar este turno de trabajo?

2. En general ¿Cuál fue su calidad de sueño?

3. ¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico que le genere somnolencia?

4. ¿Usted ha ingerido alcohol y/o sustancias psicoactivas en las últimas 24 horas?

5. ¿Se siente en condiciones óptimas para conducir?

6. ¿Presenta quebrantos de salud?

7. ¿Presenta algún problema personal que pueda afectar su labor en este momento?